Složitá výzva studia odolnosti a nejistot COVID-19

Podle prohlášení Světové zdravotnické organizace mají starší lidé nejvyšší riziko rozvoje závažného onemocnění COVID-19 [1]. Prevalence COVID-19 v komunitě je stále nejistá, protože se zdá, že několik osob, včetně starších osob, nemusí vykazovat příznaky, když jsou infikované a infekční [2]. Údaje naznačují, že celková míra úmrtnosti je kolem 0.6 % nebo mírně vyšší, avšak starší lidé jsou vystaveni mnohem vyššímu riziku (kolem 15 %) než děti a mladší dospělí, zatímco křehcí starší lidé a osoby s komorbiditou (zejména hypertenze, diabetes, srdeční patologie) jsou vystaveni ještě většímu riziku [1,2]. Proto, jak se šíří pandemie COVID-19, velké množství zdravotníků na jednotkách intenzivní péče, speciálně vyvinutých odděleních COVID-19, pečovatelských domech a v komunitě tvrdě pracuje na poskytování co nejlepší péče pro tyto zranitelné osoby. , v doméně s mnoha klinickými nejistotami [1].

První patofyziologie COVID-19 je nejistá v mnoha ohledech: 1) Je jen částečně známo, proč se závažnost pacienta od pacienta liší a proč jsou starší pacienti nejzranitelnější; 2) Jak mohou být velké části populace nakažené a přenosné, ale asymptomatické nebo s nízkými příznaky (např. zvýšení nízké bazální teploty o 35 stupňů o dva stupně namísto klasické horečky); 3) Je z velké části neznámé, proč je čistý výsledek tak vysoce variabilní mezi regiony a zeměmi. 4) V současnosti panuje nejistota ohledně účinnosti všech antivirotik používaných proti viru SARS-CoV-2 a není jasné, zda a kdy může být dostupná účinná vakcína. Tyto nejistoty a vysoká variabilita klinických výsledků zdůrazňují, že COVID-19 nelze chápat a léčit jako jednoduchý přímý důsledek infekce virem SARS-Cov-2, ale spíše by měl být pochopen studiem komplexní interakce mezi virem a virem. jedinečné vlastnosti každého hostitele a jeho prostředí [2,3].

Primárním aspektem hostitele, který pravděpodobně hraje roli, je imunitní systém. Důležitost imunitního systému jako klíčového faktoru rozlišujícího klinické dopady u různých jedinců je podporována úlohou zánětu ve vývoji komplikací a pokročilých stádií onemocnění, zejména cytokinových bouří, které spouštějí syndromy akutní respirační tísně (ARDS). Navíc to může být spíše stárnutí zánětu a imunosenescence než samotný virus, co lidi vystavuje vyššímu riziku. V širším měřítku existuje důvod se domnívat, že pochopení souhry mezi stárnutím, imunitním systémem, komorbiditou a COVID-19 poskytne klíč ke zlepšení porozumění heterogenním fenotypům COVID-19.

Další oblastí velké nejistoty je, jak nejlépe zvládnout pacienty s COVID-19. Přestože je mnoho protokolů pro harmonizaci kvality péče o COVID-19 sepsáno obdivuhodně rychle a výzkum je prováděn s obrovským úsilím, je stále těžké validně posoudit účinnost zdravotní péče COVID-19. Jeffrey Braithwaite přesvědčivě popisuje, že 60 % zdravotní péče je v průměru v souladu s doporučeními založenými na důkazech nebo konsensu, 30 % je nějaká forma plýtvání nebo nízké hodnoty a 10 % způsobuje čisté škody [4]. V přehledu literatury od pediatrie po kardiologii a psychiatrii dochází k závěru, že tento problém s výsledkem 60-30-10 přetrvává již tři desetiletí [4,5]. Bylo by velmi zajímavé a cenné, kdyby výzkumná komunita také hodnotila zdravotní péči COVID-19 podle podobných kritérií kvality péče. Některé oblasti, jako je technická kvalita podpory umělé ventilace, mohou jednoznačně ležet v doméně 60 %. Jiné, jako je kvalita paliativní péče, kdy mnoho lidí umírá o samotě v důsledku přísné sociální izolace, však mohou také spadat do oblasti 30 % nebo dokonce 10 %. To by mohlo vést ke zlepšování kvality a také mezinárodní výměně osvědčených postupů.

Podobně by měly být vědecky vyhodnoceny politiky sociálního distancování, zejména u zranitelných skupin obyvatelstva. Je alarmujícím paradoxem, že ačkoliv je staré pořekadlo, že starší lidé by měli být udržováni duševně, sociálně a fyzicky aktivní, hlavní politikou ochrany této zranitelné skupiny je striktně omezit všechny tyto aktivity [6-8]. Ztráta fyzické a duševní odolnosti, také poklesem imunitních funkcí v důsledku osamělosti, může být vysoce relevantními nežádoucími reakcemi [9–11]. Kromě toho by příznivé účinky izolace a omezení aktivity pro prevenci COVID-19 u křehkých starších osob měly zůstat v rovnováze s jejich ztrátou blahobytu a blahobytu. U vysokých, středních a nižších příjmů má tato rovnováha také své relevantní společenské a socioekonomické interakce, které je třeba vzít v úvahu.

Naše společnosti budou čelit výzvám, které Corona představuje, po značnou dobu a existuje vysoká šance na podobné virové epidemie v budoucnu. To předznamenává potřebu připravenosti a dostatečných zdrojů k co nejúčinnějšímu poskytování vysoce kvalitní a udržitelné péče.

Konkrétně starší pacienti a další křehké skupiny pacientů s chronickými zdravotními stavy jsou zvláště zranitelní a mají nejvyšší morbiditu, úmrtnost a ztrátu duševní pohody z důvodu zhoršené fyzické odolnosti. Jelikož si uvědomujeme jejich vysokou fenotypovou heterogenitu, naléhavě potřebujeme získat více znalostí o jejich fyzické, duševní a sociální odolnosti, stejně jako o odolnosti našich zdravotnických systémů a společností. Spojme své síly na mezinárodní úrovni, protože tato vědecká výzva je pro jednotlivá centra nebo země příliš velká a z našich společných pátrání se můžeme mnohému naučit prostřednictvím nejistot COVID-19.

Marcel Olde Rikkert je vedoucím Centra excelence pro geriatrii (oddělení geriatrie) a koordinátorem Alzheimer Centra v Radboudumc v Nijmegen Alzheimer Centre. Provádí výzkum: odolnosti a křehkosti u starších dospělých; komplexní intervence péče o demence; věda o složitosti a dynamika systémů. Další informace: www.MarcelOldeRikkert.nl

Foto Cristina Gottardiová on Unsplash

Reference:

1. Lithander a kol. COVID-19 u starších lidí: Rychlý klinický přehled. Věk a stárnutí. Afaa93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Klinický rys COVID-19 u starších pacientů: srovnání s pacienty mladého a středního věku. J Infect. 2020. března 11: S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

3. Olde Rikkert M, Vingerhoets R, Geldorp N, de Jong E, Maas H. Atypické pouzdro pro COVID-19 je skvělé pro pacienty Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5004 [v holandštině] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Braithwaite J, Glasziou P, WestbrookJ. Tři čísla, která potřebujete vědět o zdravotní péči: výzva 60-30-10. BMC Medicine 2020;18:102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Braithwaite J. Změna toho, jak přemýšlíme o zlepšování zdravotní péče. BMJ.2018;361:k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014 

6. Stříbrná JK. Rehabilitace může pomoci zmírnit nárůst peripandemické chirurgické morbidity a úmrtnosti na COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020. dubna 21 doi: 10.1097/PHM.0000000000001452

7. Scheffer M, Bolhuis JE, Borsboom D, et al Olde Rikkert M. Quantifying resilience of people and other animals. Proc Natl Acad Sci US A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Gijzel SMW, rektor J, van Meulen FB, et al. Měření indikátorů dynamické odolnosti zlepšuje predikci zotavení po hospitalizaci u starších dospělých. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016/j.jamda.2019.10.0116.

9. Leschak CJ, Eisenberger NI. Dvě odlišné imunitní cesty spojující sociální vztahy se zdravím: Zánětlivé a antivirové procesy. Psychosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.

10. Snyder-Mackler N, Sanz J, Kohn JN, Brinkworth JF, Morrow S, Shaver AO, Grenier JC, Pique-Regi R, Johnson ZP, Wilson ME, Barreiro LB, Tung J Sociální status mění imunitní regulaci a reakci na infekci u makaků. Věda. 2016. listopadu 25;354(6315):1041-1045. doi: 10.1126/science.aah3580.
11. Sanz J, Maurizio PL, Snyder-Mackler N, Simons ND, Voyles T, Kohn J, Michopoulos V, Wilson M, Tung J, Barreiro LB.

Sociální historie a expozice patogenním signálům modulují účinky sociálního statusu na genovou regulaci u makaků rhesus. Proč Natl Acad Sci USA A. 2019 14. října píi: 201820846. doi: 10.1073/pnas.1820846116